现代医学的基石：从怀疑与反思中前行——2015年北京协和医学院博士人文论坛讲座回顾

本文根据2015年9月11日北京协和医学院“博士人文论坛”第二讲《医学的进展与反思》编写。原文作为封面文章发表在《中国科学报》和《中国医学》杂志上中国医学科学院2016年2月25日由《医学科学杂志》主办。原编者：吴妙兰。

科学最常见的不是理论和方法，而是各种意见可以自由表达的氛围。美国社会学家罗伯特·莫顿说，科学是有组织的怀疑论。现代医学以科学为基础，也应该在质疑和反思中前进。

1、20世纪以前的医学以卫生和预防为主

19世纪美国结核病专家爱德华·特鲁多博士有一句著名的墓志铭：有时治愈，经常缓解，总是安慰。与此同时，哈佛大学医生奥利弗·霍姆斯也写道：如果现在所有的药物都沉入海底，对人类来说是一件天大的好事，但只会伤害鱼类。讲述了过去医学的无奈和关怀温暖。

在过去的几千年里，传染病一直是人类死亡的主要原因。在17世纪显微镜出现之前，人类主要依靠五种感官“宏观”地认识疾病。直到19世纪末，微生物的存在才被发现；抗生素和疫苗直到20世纪初才出现。那么，千百年来人类是如何依靠来对抗传染病的呢？

1976年，英国医学社会学家托马斯·麦基翁在其《医学的作用》一书中回顾了1838年至1970年英国传染病死亡率的变化趋势，发现结核病死亡率一直呈下降趋势。在此期间，对结核病和整个医学界发生了三件极其重要的事件：证明结核杆菌是结核病的病原体、发现了可以治疗结核病的链霉素以及发明了可以预防结核病的卡介苗。但这些事件对英国结核病死亡率并没有产生重大影响，在抗生素和疫苗出现之前的 100 年里，英国结核病死亡率一直在下降，并且还在持续下降。其他传染病也有类似的现象。如果结核病的控制与这些重大医学突破无关，那么我们战胜结核病的武器是什么？麦肯将其归功于卫生、营养和行为方面的改善。

外科巨头克里斯蒂安·巴纳德在1996年的国际外科会议上说：“真正为人类健康做出贡献的人是抽水马桶的发明者、压力泵的发明者、第一个使用塑料布作为基础的人。建筑用防潮材料 水管工、铁匠和水泥工为人类所做的贡献比所有外科医生的总和还要多。抽水马桶是现代家庭处理人类排泄物的常规方法，压力泵使自来水成为可能。防潮通风可减少室内废物的生长。

回顾历史，我们会发现一件重要的事情：几千年来，人类对抗疾病最重要的方式就是卫生（即今天公共卫生的一部分）。处理人类排泄物、选择水源、加热食物、清洁、隔离病人、掩埋尸体等都是旨在预防而非治疗的卫生措施。 20世纪之前，卫生是人类预防传染病的主要策略。正是依靠这些简单的卫生预防措施，到20世纪中叶，人类已经基本控制了传染病。

2007年《英国医学杂志》的一项调查显示，自1840年以来医学上第二个最重要的突破是抗生素，第四个是疫苗，两者都针对传染病。排名第一的是卫生，这说明在现代医学之前，卫生和预防在应对传染病方面发挥着主导作用。

20世纪之前，医学的主要特点是宏观经济、卫生和预防。

2. 20世纪临床医学的兴起及其造成的混乱

20世纪30年代，现代医学开始出现。由于现代科学的快速发展（包括基础生物医学乃至医疗试剂设备的发展），临床医学迅速崛起。

现代医学发展的主要特点是探索人体的微观和内在方向，开创了一个与之前几千年的群体健康和预防相反、互补的发展时代，进入了个体时代。诊断和治疗。时期。如今，没有设备几乎不可能看医生。医疗干预不断推进前沿，从宏观到微观再到微观，即从体外到人体内部，到器官、组织、细胞、分子。医学在个体诊断方面开辟了越来越多的新领域。并且治愈力从未如此强大。

20世纪后期，传染病基本得到控制，人类寿命延长，疾​​病谱发生转变。以心血管疾病和癌症为主的慢性非传染性疾病已成为人类的主要杀手。控制传染病主要靠预防，但对于心血管疾病，特别是癌症，预防难度太大，甚至病因不明，所以我们把目光转向了治疗。现代医学在个体化诊断和治疗方面取得了长足的进步，人们开始相信这可以解决慢性病的问题。然而几十年后，他们发现事情并没有那么简单。

在一个世纪之内，医学已经从健康、预防和宏观策略转向临床、治疗和个体策略。这种转变是有原因的，主要是因为慢性病及其病因的特殊性。传染病从发病到死亡需要数天时间，而且其严重程度很容易识别；传染病传播速度快，致死率高，例如14世纪的鼠疫和20世纪初的西班牙流感大流行，一次大流行就夺去了数千万人的生命。传染性极强，一个人可能会很快感染所有与其接触的人；与传染病有关的因素往往是人们不喜欢的东西，比如粪便、垃圾、污水等，我们从小就学会远离这些东西。

由于传染病的这些特点，通过卫生措施预防疾病将得到广泛的社会反响，国家政策将有坚实的社会基础。因此，通过卫生应对传染病往往是由国家主导，卫生措施（如污水排放、供水、环境污染治理等）大多是公益性的。此外，有效的卫生方法大多是基于群体的，不需要与个人直接接触。

应对慢性病时，预防也很重要。然而，慢性病主要与生活方式有关。改变生活方式太难了。抽烟、喝酒、吃肉等等都是人们喜欢的事情。因此，公益措施很难获得广泛支持，政府也很难有所作为。人们自然而然地选择个体干预和临床治疗，选择吃药。

美国诺贝尔化学奖获得者莱纳斯·鲍林认为，维生素可以解决人类最常见的三种疾病：上呼吸道感染、心血管疾病和癌症。维生素C可以预防和治疗感冒，维生素A可以预防癌症和心血管疾病。全世界都在采取行动。然而，近几十年来的随机对照试验表明，这些化学预防措施是无效的。虽然维生素神话已被打破，但我们还依赖许多其他药物，而不是健康的行为和生活方式。英国人平均一生会吞服 14,000 粒药片，许多人对这些药物持怀疑态度。

现代医学创造了奇迹，但并没有让人们满意。 1977年，洛克菲勒基金会前主席约翰·诺尔斯通过《你做得越好，你感觉越差》一书质疑美国的医疗服务。 2000年，医学历史学家罗伊·波特在《剑桥医学史》的开篇章节中写道：“在西方世界，人们从未活得如此长久，生活如此美好，医学也从未如此成功。然而，吊诡的是，医学从未像今天这样引起如此强烈的怀疑和不满。”

过去20年来，中国也遇到了同样的问题，而且其严重程度似乎有增无减。

3.科学、医学和经济利益的纠葛

在分析人类发展的重大问题时，不能回避两个问题：一是金钱，资本主义本质上是围绕金钱运转的；二是金钱。另一个是科学，它本身没有目的。金钱与科学有着极其密切的关系：20世纪是资本主义全球化的时期，也是迄今为止科学最鼎盛的时期。科学是目前资本最赚钱的工具。因此，在推动科研成果应用时，必须审视其背后的利益。

100年前，医生基本上负责“制药”、诊断和治疗的所有工作。如今，从生病到就医再到治疗，中间环节和涉及的人太多，医患关系变得非常复杂。一种药物，从研究、设计、合成、制备、评价、审批、上市、运输、储存、处方、配药等，每一步都需要额外的劳动力，产生额外的成本。毒品已成为昂贵的商品。 。诊断和治疗设备也是如此。医疗及其相关产业是当今世界最重要、最活跃的经济活动之一。当医疗成为一种商品时，人们必然会采用各种手段来获取最大利益。

有时，这些手段是如此间接，以至于我们从不质疑其合法性。例如，对疾病定义的考虑。高血压如何成为一种疾病？如果血压与未来心血管事件风险之间的关系存在自然拐点，我们就会有一个客观的血压值，可用于诊断高血压，并明确区分高血压患者和血压正常患者。然而，70多年的研究证明，未来患心血管疾病的风险随着血压的升高而持续增加，呈现出连续的线性关系，没有自然客观的转折点。这样看来，高血压并不是一种非黑即白的疾病，而是一种相对的、主观的、人为的决定。仅依靠科学事实很难定义高血压。如果需要临床分界点，则在确定分界点时必须考虑科学事实以外的因素。

高血压的诊断标准已多次修订，切入点不断下移。 2000年左右，高血压、高脂血症、糖尿病和骨质疏松症诊断临界点的修订导致美国高血压患者数量增加了35%，高脂血症增加了85%，高脂血症增加了14%糖尿病和骨质疏松症增加 85%。 %。根据2002年中国居民国民营养状况调查数据分析，此次诊断修订使我国前三大“疾病”增加了约100%。

那么这个分界点向下移动的依据是什么？谁决定？在这些问题上，都需要考虑利益。把高血压诊断的临界点下移，把更多的人当作高血压患者来治疗，让全世界来实施，涉及的风险太大了。谁是赢家，谁是输家？患者的获益有多大？这值得我们反思。

即使我们承认高血压不是一个黑白分明的事实，也很难想象癌症也是如此。事实上，癌症也是一个连续体。癌症是从遗传恶性肿瘤到单个癌细胞到原位癌到浸润性癌到转移性癌的连续进展过程。不同阶段死于癌症的概率不是100%。事实上，很多人都患有癌症，但大多数人不会死于这种癌症，而是死于其他原因。例如，60岁至70岁的男性原位携带前列腺癌的比例可高达60%，但最终死于前列腺癌的男性比例一般不超过5%。甲状腺癌、乳腺癌等癌症的携带者比例也很高，而死于这些癌症的人数远远少于携带者的比例。

《过度诊断》一书指出，中风、腹主动脉瘤等很多疾病，和高血压、癌症一样，都不是客观、绝对、黑白分明的事实。与高血压、高血脂、糖尿病不同，人们并没有自觉地改变诊断标准。但今天发现的癌症与 50 年前发现的癌症完全不同。五十年前，大多数癌症被诊断为晚期转移癌，诊断就像被判了死刑。今天发现的许多癌症原位只有几毫米或十多毫米，预后完全不同。尽管我们使用客观仪器，但癌症本质上仍然是由仪器的灵敏度决定的人为的、主观的规则：灵敏度越高，能够检测到的癌症越小。

确实需要给疾病的诊断和治疗定义一个分界点，那么这个分界点应该放在哪里呢？起点降低，患病人数就会增加；提高截止点将减少患病人数。医学的进步本质上就是有意无意地降低了这个界限，从而人为地大大增加了患者的数量。

美国的医疗投入占GDP比重全球最高，但美国人的平均寿命却排在全球40岁左右，这让人怀疑这些钱是不是经常被白花。

4.患者应是医疗决策的最终决定者

即使根本不存在医疗技术，人类也和动物一样，会遭受疾病的折磨，也会因疾病而死亡。由此推论，应该是先有疾病，后有医术；先有病人，后有医生。在医学发展的漫长过程中，一种疾病是否存在，主要取决于患者的主观感受。

如今，疾病的诊断越来越依赖仪器检查，患者已经失去了自己是否患病的发言权，而这种发言权的丧失也非同小可。如果患者没有感到任何不适，那么这些精密仪器到底测量的是什么？诊断疾病的分界点在哪里？涉及的利益太多了。谁有权利做出最终决定？

对于医学上如何定义和诊断疾病这一核心问题，没有绝对客观的答案，很大程度上是人为的规则。 《诊断伦理》中有一句话说得好：病人所经历的痛苦是医疗干预的最初原因。当患者和医生的观念不一致时，就会产生冲突，这涉及伦理问题，而不是科学问题。

自20世纪70年代以来，一些人对现代医学提出质疑。哲学家伊万·伊里奇在《医学的极限》中说：“健康是人类应对死亡、痛苦和疾病的能力。技术可以提供帮助，但要发动一场消除死亡、痛苦和疾病的神圣战争，现代医学已经如果走得太远，就会把病人变成消费者和修理机器，破坏人们维持自身健康的能力。”疼痛是生命中重要的经历，而疾病是人们经历疼痛的一种方式。如果生命还是有限的，疾病还能消除吗？

疾病已经不再是黑白分明的事实，那么如果疾病不治疗会发生什么呢？治疗效果如何？例如，一般高血压患者5年内发生心脑血管事件的几率约为10%。这是否足以需要药物治疗？没有绝对的答案。一般来说，抗高血压药物可以将这种风险降低至7%。也就是说，5年内接受治疗的100名高血压患者中，有3人会因治疗而避免心肌梗塞或中风，另外97人则不会服药。医学的命运也将如此。这种待遇就像赌博一样。获胜的机会是3%。这么好的效果需要吃药吗？目前还没有绝对的答案。

对于许多疾病来说，甚至很难回答有关结果和疗效的问题。例如，对于早期癌症，一旦发现，治疗几乎是不可避免的。如果不治疗的话会发生什么还不清楚。我们非常重视癌症的早发现、早治疗。事实上，早期诊断的患者可能会因为早期发现和延长患病时间而活得更长。随机对照试验发现，早期诊断和早期治疗并不能延长患者的生命。

如果存在关于结果和功效的证据，则这是对人群的平均估计。不同个体未经治疗的结果和风险差异很大，治疗效果和不良反应也存在差异。我们应该对不同的患者做出相同的治疗决定吗？

即使有一天医学能够准确预测每一位患者的预后和疗效，任何医疗实践决策仍然必须考虑现有资源的数量和患者的价值取向。因为不同的患者拥有不同的资源和价值观，对同一风险的承受能力不同，对同一疗效的意义有不同的判断，有不同的非医疗需求，在资源配置上有不同的价值取向，即使面对同样的预后、疗效和费用，不同的人可能会做出不同的选择。可见，生物医学的精准性只是医疗决策的一方面。另一方面是根据现有资源的多少、人们的真实需求和价值取向，做出适合特定患者的选择。这样才能实现个体预后和效果与患者资源和价值的最佳匹配，最终获得患者满意的医疗服务。

英国学者伊恩·肯尼迪曾说过：医学过于注重技术，医疗实践中的大多数决定都应该符合伦理和道德。参与的医疗决策者包括医生、患者、管理者、企业家甚至政治家。那么谁的价值观应该主导医疗决策呢？答案是谁付钱、谁决定。在任何医疗保健系统中，患者都是最终的付款人。因此，所有医疗保健决策的最终决定权应由患者做出，尽管可能不要求患者这样做。

5.医学需要人文学科的帮助

医学确实有问题，但不是因为它的衰落，而是因为它的繁荣。不是因为她不作为，而是因为它的战场越来越大，不知道什么时候才能结束。这就是现代医学的许多问题出现的地方。当药物不起作用时如何行动，什么时候药物停止起作用？例如，将大脑严重发育不良的新生儿维持到一岁有何意义？如何评价将晚期癌症患者的生命延长几个月的价值？什么时候应该进行药物干预？哪里才是让生活顺其自然的地方？谁的答案是正确的？

面对慢性病，我们的治病理念和模式需要改变。例如，什么是疾病以及仪器测量什么？什么是治疗，其疗效如何，是否应该治疗？我们提供的医疗保健服务的内容应该仔细考虑。然而，这些问题仅靠医学本身并不能完全解决。医学需要人文学科（如哲学、伦理学、社会学等）的帮助。

医学进步本身并没有什么问题。人类的一切活动以及这些活动的是非都与其背后的人密切相关。对医学的反思，最终会涉及到对社会和医生的伦理道德和价值观的反思。正如科学理论和方法大多是中立的一样，技术本身并不是目的，而目的是由人决定的。所以，越是强大的药物，就越需要人类的帮助。

这些问题就像医疗“软件”的问题。软件问题不会仅仅因为有更多的钱，或者更有效的融资体系，或者更好的人员和设备，就通过改进“硬件”来解决。

英国社会政策科学家理查德·蒂特马斯在研究输血后曾表示：“输血应该被视为一种礼物，而不是一种交易。”医疗卫生服务就像我们的血液。它太珍贵，太挑剔，也太容易被腐蚀。不应该被交易，也不应该完全交给医生。

面对现代医学的问题，有必要重新审视人类健康的决定因素，重新调整医学的工作范围和实践模式。年龄、性别、遗传、生活方式、社交网络、饮食、教育、工作、医疗、卫生、住房、法律、政策、文化、经济和自然环境等，都与健康有关，其中医疗只是一部分。人类需要更多地关注医疗服务活动之外的健康决定因素，并赋予公共卫生和非医疗部门更大的权利和责任。

医生当然对医学的发展负有责任。但是，如果人类有统一的道德规范，站在其制高点的人不能超过几个人，我们就没有理由要求所有医生都站在那里。如今的医疗场景背后有必然的原因，大的改变需要大环境的改变。

我喜欢科恩的这句话：万物皆有裂痕，那是光进来的地方。生命有缺陷，我们必须面对死亡。这些缺陷对生命和医学有何意义？我欣赏并拥抱医学的进步，并保持希望，但我也对她带来的困惑感到不安。